FAQs
¿Qué es Mieloma Múltiple? ¿Cuáles son los síntomas más frecuentes? ¿Cuáles son las causas del Mieloma? ¿Cuáles son los exámenes iniciales para el diagnóstico? ¿Cómo se puede determinar el Estadiaje y Clasificación del Pronóstico para cada Paciente? ¿Qué es la Terapia Inicial o de Primeira Línea? ¿Cuáles son los Tratamientos de Soporte disponibles?
¿Qué es Mieloma Múltiple? - Arriba
• Mieloma Múltiple es un tipo de cáncer de médula (tejido esponjoso en el centro de la mayoría de los huesos) que afecta a las células plasmáticas (un tipo de glóbulos blancos).
• Las células plasmáticas son células productoras de anticuerpos, normalmente presentes en la médula ósea (< 5% de las células).
• Las célula plasmáticas cancerosas se denominan células de mieloma.
• En el mieloma esas células plasmáticas cancerosas aumentan en número (> 20% de las células de la médula) y en actividad.
• Estas células de mieloma causan problemas que precisan tratamiento.
• El mieloma es llamado “mieloma múltiple” porque generalmente son afectadas múltiples áreas de la médula.
• Existe una variación sustancial entre pacientes debido a:
- el número de áreas de la médula ósea afectadas;
- la ubicación de esas áreas (ej.: columna vertebral, pelvis, brazos y/o piernas);
- la actividad o ritmo de crecimiento del mieloma.

¿Cuáles son los síntomas más frecuentes? - Arriba
n la primera fase, el mieloma puede no presentar síntomas. Pero a medida que la enfermedad se desarrolla, los síntomas aparecen. Los síntomas típicos son: dolores óseos, anemia, problemas renales y fracturas patológicas. Infecciones frecuentes también son comunes porque el sistema inmunológico queda debilitado.
 
EFECTOS DEL MIELOMA
 
Efectos del número de células de Mieloma en la médula
Causas
Impacto en el
Paciente
Anemia
Disminución del número y de la actividad de las células productoras de glóbulos rojos
Fatiga
Debilidad
Alto nivel de proteínas (en la sangrey/o en la orina)
Proteína monoclonal o normal producida por las células de mieloma es liberada en el torrente sanguíneo y puede pasar a la orina (Proteínas de Bence Jones)
Mala circulación
Posible daño renal
Lesiones óseas Reabsorción ósea (osteoporosis) Áreas de lesiones óseas más severas causando lesiones líticas, fracturas o colapso de una vértebra
Las células de mieloma activan los osteoclastos, que destruyen los huesos y bloquean los osteoblastos que normalmente reparan los huesos.
Dolores óseos
Fractura o colapso de un hueso
Niveles elevados de calcio en la sangre (hipercalcemia)
Liberación de calcio en el torrente sanguíneo debido a la reabsorción ósea.
Confusión mental
Deshidratación
Constipación
Fatiga
Debilidad
Reducción de la función del sistema inmunológico contra infecciones
Las células de mieloma bloquean la producción de anticuerpos contra infecciones
Predisposición a infecciones.
Demora en la recuperación de infecciones


¿Cuáles son las causas del Mieloma? - Arriba Ningún factor aislado se ha conseguido asociar de forma coherente al mieloma múltiple. Sin embargo, se sabe que:
 
·     El mieloma es extremamente raro en niños, adolescentes y jóvenes adultos. En adultos, la probabilidad de ocurrir la enfermedad aumenta con la edad. La mayor incidencia ocurre en individuos de 50 a 70 años. Las teorías sobre el impacto de la edad incluyen:
·     Disminución de la capacidad del sistema inmunológico de eliminar las posibles células precursoras del mieloma.
·     Impacto acumulativo de exposiciones ambientales con la edad.
·     Efectos hormonales u otros efectos del envejecimiento.
 
·      El mieloma es más común en hombres. Reiteramos que los motivos no son claros e incluyen tanto efectos hormonales como exposiciones relacionadas al trabajo.
·       El mieloma es más común en individuos de raza negra. Existen varias teorías de interacciones genético-ambientales para explicar la mayor incidencia en individuos de raza negra. Se han estudiado diferencias en receptores hormonales, reactividad inmunológica y metabolismo de toxinas.
·       De modo general, parece que algunas profesiones, la exposición a sustancias químicas (p. ej., dioxinas, solventes, agentes de limpieza) y a la radiación pueden eventualmente causar mieloma en individuos predispuestos. La diversidad de posibles exposiciones y factores de susceptibilidad genética dificulta la comprobación.
·      A pesar de existir una tendencia a ocurrir más de un caso de mieloma en la misma familia , la probabilidad es baja (3% a 5%) y no hay ensayos genéticos disponibles en el momento.
·       Las infecciones, particularmente las virales, ya han sido propuestas como factores causales o desencadenadores. Varios estudios relacionan el mieloma con las infecciones por HIV, virus de la hepatitis, herpes virus (sobretodo el herpes virus 8), Epstein Barr Virus (EBV) y nuevos virus adaptados, como el citomegalovirus (CMV) mutante. La frecuencia y la importancia de esos virus aún precisan investigarse con más detalle.
·      Es probable que sean necesarios varios factores ambientales y predisponentes para el desarrollo del mieloma en un determinado individuo.

¿Cuáles son los exámenes iniciales para el diagnóstico? - Arriba Cuando hay sospecha de mieloma, es necesario realizar una serie de exámenes para llegar a un diagnóstico conclusivo y evaluar el estadio y la actividad de la enfermedad.
 

TEST OBJETIVO
Biopsia de la médula ósea Test más importante para determinar el porcentaje de células del mieloma en la médula ósea. En el Estadio I de la enfermedad o en caso de plasmocitoma solitario, se realiza una biopsia directa de la masa tumoral.
   
Se hacen exámenes especiales para evaluar el pronóstico (p. ej., cromosomas, inmunotipaje, coloración para amiloide). El análisis cromosómico (test citogenético) puede revelar características cromosómicas buenas o malas por análisis directo y/o de FISH.
   
Examen de Sangre  
   
1.Hemograma completo ·    Evalúa la presencia y/o gravedad de la anemia
·    Verifica si el recuento de glóbulos blancos (leucocitos) es bajo
·    Verifica si el recuento de plaquetas es bajo
   
2.Tests bioquímicos ·    Particularmente importante para evaluar la función renal (creatinina y urea), nivel de calcio y DHL.
   
3.Proteínas especiales Este test muestra la presencia de la proteína monoclonal del mieloma.
·      Electroforesis de proteínas séricas (EFPS) ·    Determina la cantidad de proteína del mieloma anormal y nivel de albumina normal.
·      Inmunofijación: ·    Muestra el tipo de proteína del mieloma (de cadena pesada [G, La, D o E], o cadena ligera, kappa [k], lambda).
·      Test FREELITE ·    Puede usarse para medir la cantidad de kappa o lambda libre si no se identifica ninguna anormalidad en la EFPS.
   
Examen de Orina  
   
Proteínas especiales, igual al test sérico citado arriba:
·      Electroforesis de Proteínas Orinarias (EFPU)
·      Inmunofijación
·      Test FREELITE
Muestra la presencia, la cantidad y el tipo de proteína del mieloma anormal en la orina.
Examen Óseo Muestra la presencia, la gravedad y la ubicación de cualquier área de daño óseo.
   
Radiografía La radiografía continúa siendo el mejor método para comprobar daño óseo causado por el mieloma. Es necesario hacer una exploración completa del esqueleto para detectar mieloma a través de una serie de radiografías; el objetivo es detectar pérdida o debilitamiento del hueso (osteoporosis u osteopenia causadas por mieloma), lesiones líticas y/o cualquier fractura o colapso del hueso.
   
RNM Usada cuando las radiografías son negativas y/o para una evaluación más detallada de algunas áreas en particular, como la columna vertebral y/o el cerebro. Puede revelar la presencia y la distribución de la enfermedad en la médula ósea cuando las radiografías no muestran ningún daño óseo. También puede revelar enfermedad fuera del hueso, lo que puede estar presionando los nervios y/o la médula espinal.
   
Tomografía computarizada (TC) Usada cuando las radiografías son negativas y/o para una evaluación más detallada de algunas áreas en particular. Especialmente útil para una evaluación detallada de áreas pequeñas con posible daño óseo o presión sobre un nervio.
   
Exámenes de Medicina Nuclear Cintilografías óseas de rutina usadas para otros tipos de cáncer. No son útiles en mieloma y no deben usarse.
   
FGD/PET de Cuerpo Entero Técnica de evaluación mucho más precisa del cuerpo entero que se está evaluando en el momento. Los resultados iniciales sugieren que puede ser útil en el monitoreo del mieloma, principalmente cuando no hay producción de proteína monoclonal.
   
Densitometría Ósea Útil para evaluar la gravedad de la pérdida ósea difusa en el mieloma y medir la mejora en serie que ocurre con la terapia de bisfosfonato.
 

 
TEST OBJETIVO
Biopsia de la médula ósea Test más importante para determinar el porcentaje de células del mieloma en la médula ósea. En el Estadio I de la enfermedad o en caso de plasmocitoma solitario, se realiza una biopsia directa de la masa tumoral.
   
Se hacen exámenes especiales para evaluar el pronóstico (p. ej., cromosomas, inmunotipaje, coloración para amiloide). El análisis cromosómico (test citogenético) puede revelar características cromosómicas buenas o malas por análisis directo y/o de FISH.
   
Examen de Sangre  
   
1.Hemograma completo ·    Evalúa la presencia y/o gravedad de la anemia
·    Verifica si el recuento de glóbulos blancos (leucocitos) es bajo
·    Verifica si el recuento de plaquetas es bajo
   
2.Tests bioquímicos ·    Particularmente importante para evaluar la función renal (creatinina y urea), nivel de calcio y DHL.
   
3.Proteínas especiales Este test muestra la presencia de la proteína monoclonal del mieloma.
·      Electroforesis de proteínas séricas (EFPS) ·    Determina la cantidad de proteína del mieloma anormal y nivel de alb


¿Cómo se puede determinar el Estadiaje y Clasificación del Pronóstico para cada Paciente? - Arriba Antes de desarrollar un plan de tratamiento, es sumamente útil determinar el estadio y la clasificación del pronóstico para cada paciente. El Sistema de Estadiaje de Durie y Salmon que se usa desde 1975 (véase a continuación), es muy bueno tanto para evaluar la perspectiva de cada paciente, como para clasificarlo para estudios clínicos y compararlo con los resultados ya publicados.
 

SISTEMA DE ESTADIAJE DE DURIE Y SALMON
Estadio Criterios Medida de la Masa de Células del Mieloma (Células x 1012/M2)
Estadio I
(A o B)
 
masa tumoral baja
Todos los ítems a continuación:
·      Valor de hemoglobina > 10 g/dl.
·      Valor de calcio sérico normal o < 12 mg/dl.
·      En la radiografía, estructura ósea normal (escala 0) o apenas plasmocitoma óseo solitario.
·      Baja producción de componente M con valor de IgG < 5g/dl y de IgA < 3g/dl.
·      Proteína de Bence Jones < 4 g/24h.
< 0,6
Estadio II
(A o B)
 
masa tumoral intermediaria
No se adecua a los criterios de Estadio I ni de Estadio III. 0,6 - 1,2
Estadio III
(A o B)
 
masa tumoral elevada
Uno o más de los siguientes ítems:
·    Valor de hemoglobina < 8,5 g/dl.
·    Valor de calcio sérico > 12 mg/dl.
·    Lesiones óseas líticas avanzadas (escala 3).
·    Alta producción de componente M con valor de IgG > 7 g/dl y de IgA > 5 g/dl.
·    Proteína de Bence Jones > 12 g/24h.
> 1,2

 

Subclasificación A: Función renal relativamente normal
(valor de creatinina sérica < 2,0 mg/dl)
   
Subclasificación B: Función renal anormal
(valor de creatinina sérica > 2,0 mg/dl)

 
Otros factores de pronósticos se usan para clasificar pacientes de una forma simple y reproducible como base para el planeamiento del tratamiento.
 
 

TEST IMPORTANCIA
Beta 2 Microglobulina Sérica Test simple y fácilmente encontrado; deben realizarlo todos los pacientes. Niveles elevados indican mieloma más activo.
Albumina Sérica
(Alb. S.)
Proteína normal de la sangre medida cotidianamente como parte de los tests bioquímicos. Niveles bajos indican enfermedad menos favorable.
Proteína C reactiva
(CRP)
Proteína normal de la sangre. Niveles elevados indican mieloma más activo.

 
 
Exámenes de factores pronósticos más complejos:
Varios otros exámenes ya demostraron su utilidad del punto de vista pronóstico. Sin embargo, esos exámenes no siempre están disponibles o son muy caros para realizarse cotidianamente.
 
Análisis cromosómico:
Tests citogenéticos estándar y/o análisis de FISH (hibridación in situ con fluorescencia) pueden realizarse en una muestra fresca de médula ósea. Cromosomas anormales, sobretodo la pérdida total o parcial del cromosoma 13, indican un pronóstico peor, con menor probabilidad de respuesta al tratamiento del mieloma.
 
Análisis molecular del array:
Técnica de investigación usada actualmente para determinar cuáles son los genes activos que pueden tener una correlación con un pronóstico bueno o malo.
 


¿Qué es la Terapia Inicial o de Primeira Línea? - Arriba Es importante que el paciente reserve bastante tiempo para discutir las opciones con su hematólogo y/o oncólogo. Además de los resultados de los exámenes iniciales, otros puntos que deben tomarse en cuenta son:
 
·     ¿Cómo afecta el mieloma a las actividades del día-a-día?
·     ¿El paciente podrá trabajar? ¿Ya está todo planeado para ausentarse del trabajo cuando sea necesario recibir el tratamiento?
·     ¿Qué edad tiene el paciente? ¿Existen otros problemas médicos?
·     ¿El paciente es capaz de tolerar la quimioterapia?
·     ¿Existe la opción de quimioterapia en altas dosis con trasplante de células madre?
 
TERAPIA DE PRIMERA LÍNEA  
VENTAJAS
 
DESVENTAJAS
VAD
(Vincristina/
Adriamicina/
Dexametasona)
·    Promueve remisión en un 70% de los pacientes.
·    No daña las células-madre normales.
·    Puede ser la base para el trasplante de células-madre.
·    Requiere la introducción de un catéter central para administración intravenosa. El catéter puede causar infecciones y complicaciones de coagulación de la sangre.
·    La vincristina puede causar daño nervioso.
MP
(Melfalan/
Prednisona)
·    Administrado por vía oral.
·    Se tolera bien.
·   Promueve excelente remisión en cerca de 60% de los pacientes.
·    Los médicos están bastante familiarizados con el procedimiento.
• Puede causar daño a las células madre de la médula ósea y, con eso reducir la posibilidad de éxito del trasplante de células madre.
·    Puede demorar varios meses para obtener beneficio total.
• No es ideal cuando se necesita una respuestainmediata y/o si está prevista la realización de un trasplante de células madre.
Dexametasona:
 
   
·  Dexametasonasola La dexametasona sola administrada en pulso proporciona un porcentaje importante del beneficio de su uso combinado (esquema VAD).
 
La tolerancia a la dexametasona en esquema intensivo puede ser mala.
·  Dexametasona+ Melfalan Combinada al Melfalan proporciona beneficio más rápido que MP.
 
El uso del Melfalan en primer lugar daña las células madre.
·  Dexametasona+ Talidomida Combinada con la Talidomida es un nuevo esquema oral promisor,que promueve remisión en un 70% de los pacientes. La Talidomida aún es experimental como opción de primera línea. La neuropatía es un problema. Los beneficios a largo plazo no se conocen por ahora.
Muchas otras terapias se usan ocasionalmente,como Citoxan (Ciclofosfamida) yEtoposide (VP-16). Las combinaciones posibles son:
 
·  VBMCP
(protocolo M2)
 
·  VMCP/VBAP
(protocolo SWOG)
 
·  ABCM
(protocolo UK MRC)
 
·  CVAD
(protocolo pré-células madre)
• Las combinaciones son opciones más agresivas, si se requiere una rápida respuesta.
• Los síntomas de la enfermedad activa pueden controlarse más rápidamente y la calidad de la primera remisión puede ser mejor.
 
·    Más efectos colaterales que los esquemas más simples.
·    Ningún beneficio adicional a largo plazo.
·    Los efectos colaterales pueden empeorar la calidad de vida e impedir que se los seleccione para nuevos protocolos.
Vea más detalles sobre las opciones de tratamiento en otras publicaciones de IMF: Revisión Concisa, Comprensión del Trasplante; Comprensión de la Talidomida; Mieloma Hoy y otros. Para pedidos, póngase en contacto con IMF.
 
·     El grado y la velocidad de la respuesta al tratamiento varían según el paciente.
·      No todas las decisiones sobre el tratamiento precisan tomarse en el primer día.
·      Conviene siempre dejar la puerta abierta para un trasplante de células madre si se cree que es una posible opción futura en su caso.
·     Aunque existan estudios clínicos de primera línea, usted debe sentirse totalmente tranquilo con el hecho de que podrá recibir tratamiento randomizado. Si lo rechaza, puede perder la oportunidad de randomización futura y otros tratamientos. Entienda muy bien todo lo que abarca el protocolo.
      Si un tratamiento no funciona, no significa que no hay otro que pueda funcionar muy bien y resulte en una remisión excelente.
 

¿Cuáles son los Tratamientos de Soporte disponibles? - Arriba Existen a disposición tratamientos para aliviar el impacto físico y emocional de la enfermedad. El uso de conductas de tratamiento de soporte en el inicio del tratamiento es tan importante como la propia terapia de primera línea.
 
SÍNTOMAS TRATAMIENTO COMENTARIOS
Cansancio y debilidad debido a la anemia ·      Transfusión de sangre
(concentrados de hematíes: pobres en leucocitos; screening de virus realizado) si la anemia es severa.
·       Eritropoyetina
en el caso de anemia leve a moderada.
Los tratamientos son simples, generalmente son muy benéficos y mejoran la sensación de bienestar.
Dolor óseo ·      Bisfosfonato
(p. ej., Aredia 90 mg IV por 2-4 horas una vez por mes).
·      Analgésico, si es necesario (p. ej., Tylenol­, derivado de morfina oral, Fentanyl Parches)
El alívio del dolor óseo es, por sí solo, sumamente importante, al igual que la actividad física, que mejoran la resistencia y la cicatrización óseas y el bienestar emocional.
Fiebre y/o evidencias de infección ·      Antibióticos adecuados
·      Neupogen, si es necesario para aumentar el recuento de leucocitos.
·  Gamaglobulina intravenosa para infecciones graves.
·    Deben realizarse todos los exámenes necesarios para diagnosticar con exactitud el tipo de infección (excepto culturas/biopsias peligrosas).
Aunque los antibióticos deban escogerse y usarse con cuidado, es muy importante controlar las infecciones de inmediato. Es recomendable tener un antibiótico a mano para usarlo en caso de emergencia (principalmente en viajes).
 
Además del tratamiento de síntomas específicos, varias conductas de soporte son sumamente importantes:
< >
Actividad Física - Los pacientes deben preguntarle a su médico si es posible practicar cualquier tipo de actividad física o si es necesaria alguna restricción en virtud de la enfermedad y de las áreas con daño óseo. Normalmente,se recomienda algún tipo de actividad física, como caminatas, natación, ejercicios de flexibilidad y estiramiento y/o un programa personalizado de yoga.
Dieta - No existe ninguna dieta especial para pacientes con mieloma. Esta área de investigación aún está en desarrollo. En general, valen las recomendaciones de dieta sana para otras afecciones, como enfermedades cardiovasculares y tumores en general (p. ej., cáncer de mama). Se debe tomar más cuidado con:
Vitamina C - Dosis elevadas (> 1.000 mg/día) pueden ser contraproducentes para el mieloma, pues aumentan el riesgo de daño renal.
Suplementos de vitaminas y hierbas – Consulte a su médico acerca del uso de suplementos junto con la quimioterapia u otros tratamientos farmacológicos. La interacción de los suplementos con los medicamentos puede ocasionar problemas médicos.
Salud Mental - Su salud mental es fundamental a medida que usted avanza en el tratamiento planeado. Es importante estar completamente seguro del plan de tratamiento.
Sueño - Dormir bien es de vital importancia para su sistema inmunológico.
Hacer adaptaciones - Disminuya o elimine el estrés en el trabajo, en la familia o en eventos sociales lo máximo posible. El tratamiento del mieloma es su prioridad número 1 hasta que se obtenga remisión y/o la estabilización de la enfermedad.