Estadiaje del mieloma y diagnóstico


Cuando se diagnostica el mieloma, la cantidad de enfermedad en el organismo varía de un paciente a otro. Es lo que se denomina hacer un estadiaje del mieloma. El sistema de estadiaje clínico más utilizado, el sistema de estadiaje de Durie-Salmon, demuestra la relación entre la masa de mieloma y el daño causado, como enfermedad ósea o anemia (véase la tabla  4). La «medida de la masa de células del mieloma» para este sistema de estadiaje se calculó a partir de estudios en los que se midió la cantidad de proteína del mieloma (pico de proteína M) por célula de mieloma. Es lo que se conoce como «índice de síntesis del componente M». También se realizaron estudios sobre el metabolismo de la proteína M que permitieron reproducir los cálculos para determinar el número exacto de células del mieloma en el organismo.
 
 
 


Esto hizo entender que haya algunos pacientes que producen mucha proteína, aunque el número de células del mieloma puede ser bastante bajo. En cambio, hay pacientes con una escasa producción de proteínas, en los que el número de células del mieloma puede ser inesperadamente alto. Esta relación puede entenderse mejor si se compara el porcentaje de las células del mieloma de la médula ósea con el nivel de la proteína del mieloma en la sangre o la orina.
 
La tabla 5 muestra el sistema de estadiaje más usado basado en los factores pronóstico, el sistema de estadiaje internacional (ISS, International Staging System). El ISS es el resultado de la colaboración de más de 20 instituciones de investigación de todo el mundo. El pronóstico para los pacientes con mieloma es mejor cuando el tratamiento se empieza pronto y pueden prevenirse la enfermedad ósea u otras complicaciones
 

 
Pueden realizarse diferentes pruebas para evaluar la agresividad del mieloma en un paciente. En general, cuando se obtienen valores anormalmente altos pueden indicar que estamos ante un mieloma más agresivo y posiblemente, una menor probabilidad de respuesta a largo plazo con el tratamiento (véase la tabla 6). Los análisis de sangre determinan los valores de beta 2 microglobulina (β2M), albúmina (ALB), proteína C reactiva (PCR) y lactato deshidrogenasa (LDH). En la muestra de aspirado de médula ósea se llevan a cabo estudios especiales de citogenética e hibridación in situ (FISH) presentes en la médula ósea.
 
 
Citogenética y FISH
La citogenética es la evaluación de los cromosomas de las células del mieloma en división tras un breve cultivo en el laboratorio. Como la tasa de crecimiento activo de las células del mieloma es muy baja (normalmente < 3 % y a menudo < 1 % de las celélulas proliferan), no es fácil detectar las alteraciones cromossômicas. Sin embargo, si se detectan anomalias, son importantes, sobre todo porque las células del mieloma con cromossomas danados crecen de forma activa (como 13q- [perdida de la parte inferior o «brazo largo»  del cromosoma 13] o 17p- [perdida de la parte superior o «brazo corto» del cromosoma 17]).
 
FISH es la evaluación de los cromosomas de todas las células del mieloma en una muestra de médula ósea. Permite detectar cambios tanto si las células del mieloma están en crecimiento o no. Se usan sondas genéticas especiales con fluorescencia en la muestra de médula ósea para analizar la presencia o ausencia de anomalías cromosómicas que suelen producirse en el mieloma. Se asigna un color diferente a cada cromosoma. Por ejemplo, si el cromosoma 4 está incorrectamente unido al cromosoma 14, entonces los dos «puntos» coloreados se ven juntos, lo que indica una translocación t(4;14). La prueba de FISH permite detectar la presencia de translocaciones, ausencia de fragmentos, exceso de fragmentos y pérdida de cromosomas.
 
La presencia de anomalías cromosómicas no suele ser bueno desde el punto de vista pronóstico. Es más frecuente la aparición de subclones resistentes que provocan recaídas más tempranas y frecuentes a pesar del tratamiento. Sin embargo, aunque es una tendencia, no es un patrón que ocurra en el 100  % de los casos. Por ejemplo, al menos un 30 % de los pacientes que presentan las alteraciones de peor pronóstico o pronóstico negativo como t[4;14] o 17p- les va bien y tienen una evolución normal con los tratamientos estándar y actuales como la terapia de inducción y el trasplante autólogo de células madre.
 
Pruebas en el momento del diagnóstico
 
La tabla 7 resume las pruebas típicas necesarias en el momento del diagnóstico (pruebas iniciales).