Una vez que se ha diagnosticado el mieloma, el primer paso en el tratamiento es evaluar la enfermedad en aquel individuo. El mieloma afecta a cada persona de una forma diferente, entonces los médicos definen un plan de tratamiento adecuado para cada paciente.

   Para personas con mieloma asintomático (los exámenes mostraron la presencia de mieloma, pero el paciente no tiene síntomas de la enfermedad activa, lo que se denomina mieloma indolente) no existe hasta el momento tratamiento que impida su entrada en actividad, por lo tanto se acostumbra hacer un seguimiento regular de la enfermedad.

    Se podrá recetar un remedio llamado bisfosfonato (vea la definición más abajo), que ayuda a prevenir daños óseos pero que aparentemente no impide la evolución de la enfermedad.

    El mieloma puede permanecer indolente por muchos años. Sin embargo, es importante que los pacientes sean examinados regularmente para que al primer señal de evolución de la enfermedad se puedan tomar medidas adecuadas.

   La finalidad del tratamiento es que el paciente se sienta mejor y su organismo funcione mejor, o sea, que lleve una vida lo más normal que sea posible. El tratamiento también debe controlar los efectos de la enfermedad en el funcionamiento normal del cuerpo, retrasando la evolución de estos efectos o estancándolos temporalmente. El periodo de remisión pueden durar meses o hasta años.

Recuerde:

•	El tipo de tratamiento es la primera decisión importante que debe tomar.
•	Como ya se ha resaltado, los exámenes iniciales, el estadiaje y el pronóstico son esenciales.
•	El tratamiento es recomendable para mieloma activo o sintomático.
•	La urgencia del tratamiento depende del diagnóstico de cada paciente.

Tipo de Tratamiento

Objetivo

Ejemplos

Tiempo para decidir

Estabilización	Combatir los disturbios bioquímicos e inmunológicos que presentan riesgos a la vida	Plasmaféresis para diluir la sangre y evitar derrames cerebrales y hemodiálisis cuando la función renal está comprometida. Medicamentos para reducir la hipercalcemia (puede incluir quimioterapia)	Horas a días
Paliativo	Aliviar el malestar y posibilitarle una vida normal al paciente	Radiación para interrumpir la destrucción ósea. Eritropoyetina para disminuir la anemia. Cirugía ortopédica para fracturas óseas o refuerzo de la estructura ósea	Días a meses
Inducción de la remisión	Mejorar los síntomas, retardando o deteniendo el curso de la enfermedad.	Quimioterapia para matar las células malignas de todo el cuerpo. Radiación para eliminar las células malignas en el local del tumor	Semanas a meses
Cura	Remisión permanente*	Trasplante de médula ósea como una forma de administrar quimioterapia en altas dosis	Semanas a meses

*Aunque nunca se haya obtenido ni confirmado, la remisión permanente continúa siendo el objetivo de muchos tratamientos experimentales.

- Terapia Inicial o de Primera Línea

     Es importante que el paciente reserve bastante tiempo para discutir las opciones con su hematólogo o hematólogo/oncólogo. Además de los resultados de los exámenes iniciales, otros puntos que deben tomarse en cuenta son:

•	¿Cuál es el impacto del mieloma en las actividades del día a día?
•	¿El paciente será capaz de trabajar? ¿Ya está todo planeado para ausentarse del trabajo cuando sea necesario recibir el tratamiento?
•	¿Cuál es la edad del paciente? ¿Existen otros problemas médicos?
•	¿El paciente consigue tolerar la quimioterapia?
•	¿Existe la opción de quimioterapia en altas dosis con trasplante de células madre?

TERAPIA DE PRIMERA LÍNEA

VENTAJAS

DESVENTAJAS

VAD (Vincristina / Adriamicina / Dexametasona)	• Promueve remisión en un 70% de los pacientes. • No daña las células madre normales. • Puede ser la base para el trasplante de células madre.	• Requiere la introducción de un catéter central para administración intravenosa. El catéter puede ser responsable de infecciones y complicaciones de coagulación de la sangre. • La vincristina puede causar daños al sistema nervioso.
MP (Melfalan / Prednisona)	• Administrado por vía oral. • Se tolera bien. • Promueve excelente remisión en cerca de 60% de los pacientes. • Los médicos están bastante familiarizados con el procedimiento.	• Puede causar daño a las células madre de la médula ósea y, con eso reducir la posibilidad de éxito del trasplante de células madre. • Para obtener beneficio total demora varios meses. • No es ideal cuando se necesita una respuesta inmediata y/o si está prevista la realización de un trasplante de células madre.
Dexametasona:
• Dexametasona sola	La dexametasona sola administrada en pulso proporciona un porcentaje importante del beneficio de su uso combinado (esquema VAD).	La tolerancia a la dexametasona en esquema intensivo puede ser mala.
• Dexametasona + Melfalan	Combinada al Melfalan proporciona beneficio más rápido que MP.	El uso del Melfalan en primer lugar daña las células madre.
• Dexametasona + Talidomida	Combinada con la Talidomida es un nuevo esquema oral promisorio, que promueve remisión en un 70% de los pacientes.	La Talidomida aún es experimental como opción de primera línea. La neuropatía es un problema. Los beneficios a largo plazo no se conocen por ahora.
Ocasionalmente, se usan muchas otras Terapias, como Citoxan® (Ciclofosfami-da) y Etoposide® (VP-16). Las combinaciones posibles son: • VBMCP (protocolo M2) • VMCP/VBAP (protocolo SWOG) • ABCM (protocolo UK MRC) • CVAD (protocolo pré-células madre)	• Las combinaciones son opciones más agresivas, si se requiere una rápida respuesta. • Los síntomas de la enfermedad activa pueden controlarse más rápidamente y la calidad de la primera remisión puede ser mejor.	• Más efectos colaterales que los esquemas más simples. • Ningún beneficio adicional a largo plazo. • Los efectos colaterales pueden empeorar la calidad de vida e impedir que se los seleccione para nuevos protocolos.

NUEVOS TRATAMIENTOS
Tratamien.	Indicación	Ventajas	Desventajas

Bortezomib

Bortezomib está indicado en la monoterapia de pacientes con mieloma múltiple progresivo que hayan recibido por lo menos una terapia previa y que ya se hayan sometido a un transplante de médula ósea, o no puedan recurrir al transplante

Bortezomib es el primero de una nueva clase de medicamentos llamados inhibidores de la proteasoma. Es una nueva opción de tratamiento para pacientes con recidiva luego de una terapia convencional.

Los efectos secundarios asociados al Bortezomib son controlables y previsibles. Los más frecuentes son la neuropatía periférica y las toxicidades hematológicas (trombocitopenia, neutropenia y anemia). La trombocitopenia transitoria (disminución del recuento de plaquetas) es la manifestación más frecuente de toxicidad hematológica)

     Más detalles sobre las opciones de tratamiento están disponibles en otras publicaciones de IMF: Revisión Concisa, Comprensión del Trasplante; Comprensión de la Talidomida; Mieloma Hoy y otros. Para pedidos, entre en contacto con IMF.

•	El grado y la velocidad de la respuesta al tratamiento varían según el paciente.
•	No todas las decisiones sobre el tratamiento necesitan tomarse en el primer día.
•	Conviene siempre dejar la puerta abierta para un trasplante de células madre si se cree que es una posible opción futura en su caso.
•	Aunque existan estudios clínicos de primera línea, usted debe sentirse totalmente tranquilo con el hecho de que podrá recibir tratamiento randomizado. Si lo rechaza, puede perder la oportunidad de randomización futura y otros tratamientos. Entienda muy bien toda lo que abarca el protocolo.
•	Si un tratamiento no funciona, no significa que no hay otro que pueda funcionar muy bien y resulte en una remisión excelente.

- Tratamiento de soporte

     Existen a disposición tratamientos para aliviar el impacto físico y emocional de la enfermedad. El uso de conductas de tratamiento de soporte en el inicio del tratamiento es tan importante como la propia terapia de primera línea.

Síntomas

Tratamiento

Comentarios

Cansancio y debilidad debido a la anemia	• Concentrados de hematíes: pobres en leucocitos; screening de virus realizado) si la anemia es severa. • Eritropoyetina: En el caso de anemia leve a moderada	Los tratamientos son simples, generalmente son muy benéficos y mejoran la sensación de bienestar.
Dolor ósea	• Bisfosfonato(p. ej., Aredia® 90 mg IV por 2-4 horas una vez por mes). • Analgésico, si es necesario (p. ej., Tylenol®, derivado de morfina oral, Fentanyl® ‘Parches’)	El alívio del dolor óseo es, por sí solo, sumamente importante, al igual que la actividad física, que mejoran la resistencia y la cicatrización óseas y el bienestar emocional.
Fiebre y/o evidencias de infección	• Antibióticos adecuados • Neupogen®, si es necesario aumentar el recuento bajo de leucocitos. • Gamaglobulina intravenosa para infecciones graves. • Deben realizarse todos los exámenes necesarios	Aunque los antibióticos deban escogerse y usarse con cuidado, es muy importante que las infecciones sean controladas de inmediato. Es recomendable tener un antibiótico a mano para usarlo en caso de emergencia (principalmente en viajes).

     Además del tratamiento de síntomas específicos, varias conductas de soporte son sumamente importantes:

•	Actividad Física - Los pacientes deben preguntar a su médico si es posible practicar cualquier tipo de actividad física o si es necesario hacer restricciones en virtud de la enfermedad ósea y de las áreas con daño óseo. Normalmente,se recomienda algún tipo de actividad física, como caminatas, natación, ejercicios de flexibilidad y estiramiento y/o un programa personalizado de yoga.
•	Dieta - No existe ninguna dieta especial para pacientes con mieloma. Esa área de investigación aún está en desarrollo. En general, valen las recomendaciones de ‘dieta sana’ para otras afecciones, como enfermedades cardiovasculares y tumores en general (p. ej., cáncer de mama). Se debe tomar más cuidado con:
	-	Vitamina C - Dosis elevadas (> 1.000 mg/día) pueden ser contraproducentes para el mieloma, pues aumentan el riesgo de daño renal.
	-	Suplementos de vitaminas y hierbas – Consulte a su médico acerca del uso de suplementos junto con la quimioterapia u otros tratamientos farmacológicos. La interacción de los suplementos con los medicamentos puede ocasionar problemas médicos.
•	Salud Mental - Su salud mental es fundamental a medida que usted avanza en el tratamiento planeado. Es importante estar completamente seguro del plan de tratamiento.
•	Sueño - Dormir es de vital importancia para su sistema inmunológico.
•	Hacer adaptaciones - Disminuya o elimine el estrés en el trabajo, en la familia o en eventos sociales lo máximo posible. El tratamiento del mieloma es su prioridad número 1 hasta que se obtenga remisión y/o la estabilización de la enfermedad.

- ¿Qué se hace si la terapia de primera línea no está funcionando?

     Existen diversas opciones de tratamiento además de las que se han presentado en este manual. Es cada vez más grande el número de tratamientos nuevos que surgen y que podrán traer más beneficios (p. ej., la talidomida como ‘terapia alternativa’, sola o combinada a otros medicamentos, puede producir remisiones de más de 1 a 2 años, lo que permite que se recojan células madre y otros procedimientos).

     Estas informaciones se han tomado del Manual del Paciente IMF 2003, que forma parte del Kit Informativo IMF. Para solicitarlo gratuitamente, haga clic aquí.

     Si tiene dudas sobre las informaciones de esta página o sobre cualquier aspecto del mieloma, contácteno haga clic aquí.

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